ERASMUS+

STUDENT APPLICATION FORM

Incoming students

ACADEMIC YEAR: ……/……

SUBJECT OF STUDY:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

SENDING INSTITUTION

ERASMUS-Code:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Full address:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Departmental coordinator:

Name:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

e-mail:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Phone number:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Fax:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Institutional coordinator:

Name:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

e-mail:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Phone number:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Fax:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

STUDENT'S PERSONAL DATA

Surname:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

First Name:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Date of birth:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Gender:	female	☐

Place of birth:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	male	☐

Nationality:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	undefined	☐

Current address:	Permanent Address (if different):

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Phone number:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

e-mail:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

STUDY PERIOD ABROAD

Proposed dates (dd/mm/yyyy)

Start:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

End:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Duration of study period: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Months

Regular attendance and attention at all lectures, tutorials, classes and practicals is expected from all students.

PREVIOUS AND CURRENT STUDY

Degree for which you are currently studying:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Number of higher education study years prior to departure abroad: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Have you already been studying abroad?	Yes ☐ No ☐

If yes, when and at which institution?

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Please attach Transcript of Records with full details of previous and current higher education study. Details not known at the time of application will be provided at a later stage.

ADDITIONAL INFORMATION

Briefly state the reasons why you wish to study at Hochschule Merseburg.

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LANGUAGE COMPETENCE

Mother tongue:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Language of instruction at home institution (if different): Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Other languages	I am currently studying this language	I have sufficient knowledge to follow lectures	I would have sufficient knowledge to follow lectures if I had some extra preparation
English:	Yes	No	Yes	No	Yes	No
☐	☐	☐	☐	☐	☐
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐	☐	☐	☐	☐	☐

WORK EXPERIENCE RELATED TO CURRENT STUDY (if relevant)

Type of work experience	Firm/organization	Dates	Country
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

ACCOMMODATION

Do you need accommodation?	Yes ☐ No ☐

(single room: Rent per month € 248.00)

Precise date of arrival:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Departure date:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Please see to it that your arrival is between Monday and Friday.

More information about our hall of residence on the Internet: www.hs-merseburg.de

Studium International

In Merseburg studieren/Study in Merseburg

SENDING INSTITUTION

We confirm that our student is approved.

……………………………………………………………………………

Institutional coordinator’s signature and date	Stamp of Institution

RECEIVING INSTITUION

We hereby acknowledge receipt of the application, the proposed learning agreement and the candidate’s transcript of records.

The above-mentioned student is	☐	provisionally accepted at our institution

☐	not accepted at our institution

……………………………………………………………………………

Departmental coordinator’s signature and date

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Institutional coordinator’s signature and date